Formulario de consulta preoperatorio

Nombre completo

Edad

Altura

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Teléfono o celular

¿Cuántos embarazos en total, incluidos abortos o abortos espontáneos, cesáreas y partos vaginales?

¿Tuviste algún problema durante el embarazo?

Yes
No

¿Cuándo fue tu último embarazo?

¿Alguna cirugía anterior?

Si
No

Cuantas?

¿Cuáles y cuándo fue la última operación quirúrgica?

¿Algún problema con la anestesia?

Si
No
No lo se

¿Sufre o ha padecido alguna vez alguna condición que requiera atención médica o medicación?

Especifique

¿Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido que ir a la sala de emergencias?

Si
No

Si es así, ¿cuándo y para qué?

¿Eres diabética?

Si
No

¿Alguna vez ha dado positivo en la prueba del VIH, la hepatitis o la Covid-19?

Si
No

Especifique

¿Toma algún medicamento o ha necesitado tomar algún medicamento en el pasado?

Si
No

Si es así, ¿qué medicamento tomó, para qué condición y durante cuánto tiempo ha necesitado tomarlos?

¿Qué suplementos tomas, si es que tomas alguno?

¿Alguna vez ha tenido alergias o asma?

Si
No

Fumas?

Si
No

¿Alguna vez fumó y, de ser así, cuándo dejó de fumar?

¿Bebes alcohol o alguna otra droga?

Si
No

¿Ha tenido alguna vez algún problema de anemia?

Si
No

¿Cuál fue su último nivel de hemoglobina conocido?

¿Hay algún antecedente en su familia de enfermedades crónicas como; hipertensión, diabetes, cáncer, etc.?

¿Alguna enfermedad hepática o renal en su familia?

Yes
No

¿Algún historial de accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, coágulos sanguíneos o embolias en su familia?

Si
No

Especifique

¿Qué procedimiento (s) le gustaría realizarse y para cuándo?

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